【摘要】 背景 功能社区家庭医生签约服务内容缺乏足够的针对性，未能有效契合功能社区人群基本健康需求。目的 探索构建功能社区家庭医生签约服务项目并确定其权重系数，为确定功能社区家庭医生签约服务项目及其实施优先级等提供参考和依据。方法 在前期需求调查及专家访谈的基础上，于 2020 年 7—10 月邀请 16 位社区卫生等相关领域专家举行专家座谈会，初步确定功能社区家庭医生签约服务项目的一级项目、二级项目，运用德尔菲法进行两轮专家咨询，最终确定功能社区家庭医生签约服务项目，运用层次分析法计算服务项目权重。结果 两轮咨询的专家积极系数均为 100%，专家熟悉程度为 0.963、0.975，判断依据为 0.881、0.881，权威系数为 0.922、0.928，肯德尔系数为 0.194、0.219(P<0.001)。确定功能社区家庭医生签约服务项目包括 5 项一级项目、46 项二级项目，一级项目为基本服务、职业人群服务、职业人群个性化服务、学校服务、养老机构服务，权重分别为 0.320、0.109、0.068、0.320、 0.183，一级指标判断矩阵的一致性比例(CR)为 0.008，二级项目判断矩阵的 CR 分别为 0.018、0.027、0.027、0.006、 0.009。结论 运用德尔菲法和层次分析法构建的功能社区家庭医生签约服务项目及其权重较为科学，结果可信，可为制定及实施功能社区家庭医生签约服务相关政策提供借鉴。
【关键词】 家庭医生签约服务;功能社区;社区卫生服务;指标体系;德尔菲技术;层次分析法
功能社区与生活社区不同，其是指职能相同或处境相似人群所构成的社群共同体，如企事业单位、商业楼宇、学校等[1-2]，功能社区人群健康需求与生活社区的差异较明显，因时间、流动性等因素，在生活社区中难以获得可及、连续的基本医疗卫生服务[3]。家庭医生签约服务为居民提供全人群、全生命周期、便捷的基本诊疗与健康管理等服务，功能社区是家庭医生服务人群的重要组成部分。目前生活社区重点人群签约率普遍较高，生活社区签约覆盖面呈现全覆盖态势，功能社区已成为扩大签约覆盖面的重要阵地。如何满足功能社区人群健康需求、提高功能社区签约率成为家庭医生服务制度关注的重要内容。上海市在家庭医生功能社区健康服务方面进行过多方面探索，取得了较多成就[4-6]。根据相关文件精神，上海市正在加快制定功能社区家庭医生签约服务的相关文件，支持鼓励家庭医生团队为企事业单位、养老院、学校等功能社区提供针对性的签约服务。目前家庭医生签约服务大多是根据生活社区设置的，功能社区签约服务项目还缺乏足够的针对性[1]。有必要根据功能社区人群健康需求确定其家庭医生签约服务的内容，提供更有针对性的基本健康服务。鉴于此，本研究在前期对功能社区人群需求实地调查、专家访谈及查阅文献[7-9]的基础上，运用德尔菲法构建功能社区家庭医生签约服务项目体系，并通过层次分析法确定相应项目权重，为确定功能社区签约基本健康服务、确定服务实施优先顺序、确定标化工作量结果系数、制定功能社区卫生政策等工作奠定基础。
1 对象与方法
1.1 专家遴选与构成 2020 年 7—10 月，邀请来自社区卫生管理机构、卫生发展研究机构、相关协会、社区卫生服务中心、功能社区(企事业、学校)单位等相关领域专家 16 人参与专家咨询。其中，男 6 名，女 10 名;年龄≤ 40 岁 3 名，41~50 岁 10 名，51~60 岁 1 名，>60 岁 2 名;中级职称 5 名，副高级 6 名，高级 5 名;专业方向为卫生管理者 5 名，全科医学 9 名，企业管理 2 名;从事专业年限≤ 10 年 2 名，11~15 年 2 名，16~20 年 3 名，>20 年 9 名;工作单位为卫生管理与研究机构者 5 名，社区卫生服务中心 8 名，相关协会 1 名，功能社区单位 2 名。
1.2 项目的初步确定 召开 16 位专家的访谈会进行访谈与讨论，在功能社区人群健康需求调查结果的基础上，查阅既往关于功能社区发展、人群健康需求研究文献[7-9]及《上海市社区卫生服务中心基本服务项目目录(2015 版)》(沪卫计基层〔2015〕5 号)、《关于印发 < 上海市社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务管理规范(试行)> 的通知》(沪卫计基层〔2016〕15 号)等相关文件，初步拟定功能社区家庭医生签约服务一级项目 5 项，包括基本服务(A1)、职业人群服务(A2)、职业人群个性化服务(可收费)(A3)、学校服务(A4)、养老机构服务(A5)。其中，基本服务是根据《上海市社区卫生服务中心基本服务项目目录(2015 版)》中规定社区卫生服务中心提供的六大类 141 项服务确定;职业人群服务是根据功能社区人群健康需求调查结果梳理的，不包括基本服务、有需求特色的服务项目，反映职业人群健康需求与生活社区居民健康需求的差异性;职业人群个性化服务是在特色服务的基础上，聚焦个性化疾病健康需求，分类打包项目，细化服务内容，服务价值高于基本服务的项目可根据情况收费，体现家庭医生的劳务价值;学校作为功能社区的一种形态，学校服务是针对在校学生健康需求制定的服务项目，并具有普适性;养老机构也是功能社区重要的组成部分，本研究参照《上海市社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务管理规范(试行)》，确定养老机构的签约服务项目。值得说明的是，并非所有项目均由所签约的家庭医生完成，家庭医生团队中的公共卫生医师、药师、康复医师等可共同为签约对象提供服务，签约的家庭医生除诊疗外，负责协调就诊、梳理就诊记录、建立与更新健康档案并定期随访、联络、咨询宣教，对签约对象进行针对性、连续性的健康管理服务。确定 5 项一级项目后，根据需求调查、专家意见及参考文献[3-4，7-9]，初步确定了 48 项二级项目，见表 1。
1.3 专家咨询及评分标准 通过电子邮件及信函的方式对 16 位专家进行了咨询，第一轮专家咨询问卷发放回收后根据专家打分及意见修改编制第二轮咨询问卷并发放回收。专家填写个人资料，对项目重要性、项目熟悉程度进行打分，对判断项目的依据进行选择，问卷中设计了意见填写栏，方便专家提出意见。项目重要性采用 Likert 5 级评分，分为很重要、较重要、一般、不太重要、不重要 5 个等级，分别赋值 5、 4、 3、 2、 1 分。专家权威系数通过项目熟悉程度及判断依据进行计算，其中项目熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，分别赋值 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2;项目判断依据包括实践经验、理论分析、同行了解、直觉 4 个方面，实践经验按影响程度大、中、小分别赋值 0.5、0.4、0.3，理论分析按影响程度大、中、小分别赋值 0.3、 0.2、0.1，国内外同行了解和直觉判断均赋值 0.1。专家权威系数 =(熟悉程度系数 + 判断依据系数)/2，以专家权威系数 >0.6 为权威程度较高。肯德尔专家协调系数用于分析专家意见一致性，取值为 0~1，肯德尔系数越大表明专家意见一致性越高[10]。
1.4 评估条目的筛选标准 计算每个项目的重要性赋值均数、变异系数，项目重要性赋值均数≥ 4.0 分且重要性赋值变异系数≤ 0.25，则考虑保留该项目;项目重要性赋值均数≤ 4.0 分或重要性赋值变异系数≥ 0.25，则考虑删除该项目。结合专家修改意见，通过小组成员讨论最终决定指标的保留或修改。根据专家意见对各条目修改后形成下一轮专家咨询表。专家意见趋于一致时确定最终项目。
1.6 统计学方法 使用 Excel 2010 软件进行数据的录入，采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析，计算各项目的重要性得分均数、标准差及专家的积极性、权威系数、肯德尔协调系数;利用 MATLAB 2017b 软件进行矩阵的权重计算和一致性检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 专家积极性 第一轮专家函询共发放专家咨询表 16 份，收回有效咨询表 16 份，有效回收率为 100%;第二轮咨询上轮应答专家，共发放专家咨询表 16 份，收回有效咨询表 16 份，有效回收率为 100%。
2.2 专家权威程度 第一轮专家的熟悉程度为 0.963，判断依据为 0.881，权威系数为 0.922;第二轮专家的熟悉程度为 0.975，判断依据为 0.881，权威系数为 0.928。
2.3 专家协调程度 第一轮专家咨询肯德尔系数为 0.194(P<0.001)，第二轮专家咨询肯德尔系数为 0.219 (P<0.001)。
2.4 项目的调整与最终确定 第一轮咨询完成后，经讨论决定删除职业人群个性化服务中“肌骨疾患服务包 - 针对性体检”(重要性赋值均值为 3.3 分、变异系数为 0.26)、“戒除成瘾行为包 - 定期随访检查” (重要性赋值均值为 3.5 分、变异系数为 0.32)、“戒除成瘾行为包 - 个性化指导与健康管理” (重要性赋值均值为 3.3 分、变异系数为 0.25)3 项。根据专家意见修改“职业人群服务”中的“减压助眠服务”，将其移动到维度三“职业人群个性化服务”中，并将其分为“减压服务包 - 减压助眠”“减压服务包 - 心理评估干预” 两项二级项目。第一轮咨询完成后，确定一级项目 5 项、二级项目 46 项。第二轮咨询完成后，统计专家打分与意见，决定保留全部项目，最终确定的项目体系见表 2。
2.5 项目权重及一致性检验 一级项目基本服务、职业人群服务、职业人群个性化服务、学校服务、养老机构服务的权重分别为 0.320、0.109、0.068、0.320、0.183，二级项目的权重及组合权重见表 2。一级项目判断矩阵的 CR 为 0.008，二级项目判断矩阵的 CR 分别为 0.018、 0.027、0.027、0.006、0.009。
3 讨论
本研究基于德尔菲法确定项目体系，采用层次分析法计算项目权重，两者结合运用是常用的定性、定量结合的决策方法[10]，有助于将主观评价量化为客观指标，保证科学性和适宜性。本研究选取的专家工作与专业领域覆盖全面，且均具有中、高级职称和较长的工作年限，代表性较好。第一、二轮专家咨询问卷有效回收率均为 100%，专家权威系数、肯德尔协调系数均较高且有提高，表明专家积极性和权威程度较高，专家意见趋于一致，咨询结果可靠[10]。最终构建了包括 5 项一级项目和 46 项二级项目的功能社区家庭医生签约服务项目体系并确定项目权重，其中一级项目、二级项目判断矩阵的 CR<0.10，项目判断矩阵的一致性可以接受，计算出的项目权重结果可靠。
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一级项目按权重大小依次为基本服务(0.320)、学校服务(0.320)、养老机构服务(0.183)、职业人群服务(0.109)、职业人群个性化服务(0.068)。《上海市社区卫生服务中心基本服务项目目录(2015 版)》规定本市社区卫生服务中心基本服务项目有六大类 141项，家庭医生作为社区卫生服务中心主要业务的承担者，无论在生活社区还是功能社区，基本服务都是最基本、最重要的。有研究表明，在青少年健康的统筹工作上，家庭医生因提供基本、全面、整体和持续性的健康服务，是最合适的医务人员[12]。《上海市社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务管理规范(试行)》提出，社区卫生服务中心应当不断推进与养老服务机构的签约服务模式，形成长期稳定的契约服务关系，到 2017 年底基本实现签约服务全覆盖，并规定了家庭医生签约服务的内容，全面保障养老机构老年人的健康。职业人群高危疾病需求较少，但慢性病诊疗及亚健康保健、疫苗接种等基本健康需求较多，受限于“朝九晚五”的工作时间和大医院“人满为患”的就诊环境，往往有健康需求却无法及时就医[3]，在工作单位附近选择社区卫生服务中心并进行签约，利用中午午休或空余时间，向家庭医生寻求连续、综合的基本健康服务，可满足职业人群的健康需求。目前上海市社区卫生服务实行“收支两条线”，开展额外收费项目比较困难，为满足职业人群的个性化、就医优先性的需求，部分社区卫生服务中心采用与第三方卫生服务公司合作的形式，即家庭医生在多点执业制度的运行之下[4]，第三方公司根据企事业单位、商业楼宇等的需求，安排空余时间的家庭医生上门提供个性化的功能社区健康服务，家庭医生所得费用由第三方公司支付，促进功能社区健康服务落地。很多省份也已开始探索并实施“有偿签约服务包”“个性化付费服务包”[13]，本研究探讨了职业人群收费服务项目，为今后突破“收支两条线”、体现家庭医生服务价值进行初步探索。
二级项目中权重较高的项目包括社区基本卫生服务中的家庭医生健康管理服务(组合权重为 0.157)、基本诊疗服务(组合权重为 0.075)，职业人群服务中的便捷就诊(组合权重为 0.021)、便捷药物处方(组合权重为 0.021)、疫苗指导与接种(组合权重为 0.015)、中医药治未病(组合权重为 0.011)、常见慢性病在线复诊(组合权重为 0.011)，职业人群个性化服务中的高血压和糖尿病服务包 - 个体用药指导(组合权重为 0.012)、高血压和糖尿病服务包 - 定期随访检查(组合权重为 0.008)、高血压和糖尿病服务包 - 评估与干预(组合权重为 0.008)、肌骨疾患服务包 - 康复与中医药适宜技术(组合权重为 0.008)，学校服务中的屈光发育管理及宣教(组合权重为 0.070)、膳食营养保健(组合权重为 0.070)、预防接种指导(组合权重为 0.070)、口腔保健与宣教(组合权重为 0.070)，养老机构服务中的基本诊疗(组合权重为 0.052)、基本公共卫生及重大公共卫生项目(组合权重为 0.052)、健康管理(组合权重为 0.052)。家庭医生作为居民健康的“守门人”，在慢性病管理及疾病防治方面发挥着重要作用[14]。与专科医生相比，居民希望家庭医生更专注于全生命周期的基本卫生健康服务;职业人群疾病需求往往较低，就诊时间弹性较小，便捷的就诊与开具药物、在线的慢性病复诊诊疗更能吸引职业人群;人乳头瘤病毒(HPV)疫苗、流行性感冒疫苗、新型冠状病毒肺炎疫苗等的接种与咨询，吸引了大量职业人群签约，从访谈中得知，疫苗咨询与接种是目前吸引职业人群签约的最主要因素之一。从需求调查与访谈中得知，职业人群对中医药“治未病”的需求大，除中医康复针灸诊疗、中药膏方外，很多社区卫生服务中心推行的中医敷贴、养生茶、保健香囊等也受到职业人群的追捧，成为职业人群签约的另一主要因素[4]。高血压、糖尿病等慢性病患病人群已出现年轻化的趋势[15]，高血压、糖尿病联合用药较多，患病人群对用药的时间、禁忌不熟悉[5，16]，且高血压、糖尿病需要长期连续的随访与管理。由于长时间电脑办公、缺乏运动等不良工作和生活习惯，较高比例的职业人群出现颈肩腰腿痛等健康问题[17]。调查显示，目前学生最主要的健康问题依次为近视、营养不良与肥胖等[18]，家庭医生在屈光不正筛查、营养体质监测的健康干预方面具有独特的自身优势[19-20]。免疫规划大部分在社区卫生服务中心进行，通过签约，家庭医生向学生家长提供疫苗接种的咨询与指导、管理学生疫苗接种更加高效、便捷。养老机构老年人治疗疾病的需求及健康体检、慢性病随访、健康咨询的需求突出[21]，签约后家庭医生将为签约老年人提供针对性的签约服务。
由于卫生资源限制、功能定位的不同，并非上述所有服务项目均能在每个社区卫生服务中心同时开展。为保障功能社区基本的、较重要的签约服务能够优先被落实，本研究中计算的项目重要性及权重为功能社区家庭医生签约服务政策的制定提供了服务项目实施优先级的依据，可以将较为重要的项目列为主要及优先提供的服务内容，重要性小的项目作为可选项目，权重项目也可为社区卫生服务中心针对功能社区签约服务的标化工作量结果系数等提供依据。
本研究仍处于初级研究阶段，该项目指标体系的可行性和实际应用效果仍需进一步研究，以期不断修正、完善，以满足功能社区不同人群的多种基本健康需求。
综上所述，本文运用德尔菲法和层次分析法构建了功能社区家庭医生签约服务项目体系，确定了项目权重，为家庭医生进行功能社区签约服务提供了服务依据，也为服务优先顺序、标化工作量结果系数等管理与政策制定工作提供依据。下一步设想在有条件的社区卫生服务中心进行试点，验证服务项目的可行性与实际应用效果，不断完善功能社区家庭医生签约服务内容。
作者贡献：孙欣然、万和平进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析及论文的修订;孙欣然、韩裕乐、苏丽娜进行数据收集与整理;孙欣然、何碧玉进行统计学处理;孙欣然进行结果的分析与解释，撰写论文;万和平负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。
本文无利益冲突。——论文作者：孙欣然，万和平 * ，韩裕乐，苏丽娜，何碧玉
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