[摘要]岛礁医院疾病谱与内陆医院有明显不同，因此在医院管理方面有其特殊性。通过常见疾病谱分析，疾病预防工作十分重要，医院在职能上应加强基层巡诊、科普宣教和科学训练指导工作的比重。此外，很多特有疾病与岛礁饮食和环境卫生有直接的关系，建议医院可以增设营养和防疫相关科室。危重患者虽然数量不多，但救治难度大，涉及前出接伤员和医疗后送的问题，因此需要制定严格的后送标准、详细的治疗预案。可以通过远程会诊的方式，将后方综合医院的医疗资源运用到南海医疗救治中，通过信息化网络、继续教育培训等方式，加强医务人员的培训和人才梯队建设，使岛礁医院建设日趋完善。
[关键词]岛礁医院;军事医学;患者后送
岛礁医院担负驻礁部队官兵和地方人员的医疗保障工作，并承担岛礁附近海域过往船只的医疗救援工作。南沙群岛远离大陆，位于北纬3°～11°，属于热带海洋性季风气候，其特殊的地理环境可以总结为“高温、高湿、高盐、高日照、强辐射、强风、大浪、大涌”，其海况复杂、交通不便、医疗资源相对匮乏等因素增加医疗保障与伤病员救治的难度。笔者参加某岛礁医疗队，从收治伤病员特点谈岛礁医院建设的几点思考。
1岛礁常见病特征及其对卫勤保障的影响
岛礁常见病不同季节略有差异，但大致相同，前几批医疗队的报道也较为一致，主要为创伤、发热、腹痛、毒虫咬伤等[1-2]。
1.1呼吸系统疾病主要是感冒、上呼吸道感染。岛礁医院的卫生工作不仅是被动“治病”，更重要的是主动“防病”。所有上礁人员在上礁前均进行过体检，但岛礁某些工作场所通风设施差、空间狭小，多人住宿、空调温度低、房间不通风的情况较为多见。更重要的是官兵及各类人员缺乏医学常识，自我防护、防止交叉感染意识淡薄。许多来医院就诊患者认为发热一定要输液、一定要用抗生素，而不重视隔离防护。由此可以看出，医院的卫生工作要走出去，加强对基层官兵的巡诊和健康指导，嘱病员适当休息、加强房间通风，消毒液擦拭相应场所，食醋熏蒸加强灭活呼吸道病毒。建议病员做好自身防护，可以到医院领取口罩，勤洗手、及时处置呼吸道分泌物，清洗鼻腔，减少细菌、病毒定植。
1.2创伤主要是训练伤，以软组织损伤和骨与关节损伤为主，训练伤多发的原因一方面与环境潮湿有关，但更主要的是驻岛人员存在训练不科学的情况，比如，过于强调耐力训练而忽视长跑前拉伸与肌肉训练，其中，肌肉力量薄弱是导致军事训练伤高发的主要原因。另一方面，与从事某些动作单一的体力劳动，受力不均会使一些部位受损有关。因此，医院开展官兵科学训练、防止训练损伤的巡讲巡诊工作非常必要。
2岛礁特殊疾病对卫勤保障的要求
2.1高尿酸血症岛礁饮食保障常受到海况的影响，导致新鲜蔬菜供给不及时。同时，由于岛礁伙食标准较高，每日菜品多、肉类多，饭菜有高盐、高油、高糖等情况[3]。从某岛礁医院近1年内363名体检人员的报告中发现高尿酸血症发生率达38.84%。岛礁医院目前没有营养科的设置，但可以通过后方综合性医院对该方面进行远程指导，立足现有条件改进菜的种类和做法，把好病从口入关，认识到医食同源的重要性。同时，由于医院住院患者较少，目前没有病员专用餐食，对术后康复和危重伤员救治也有不利影响。
2.2蚂蚁咬伤岛礁生态环境相对封闭，气候湿润利于某些蚊虫等生物繁殖。在本次任务期间接诊蚂蚁咬伤者30余例，其中，严重的过敏性休克一例，经抢救后缓解。除及时就诊治疗外，也要重视环境卫生，破坏蚂蚁的生存环境，生活区减少食品放置，保持通风和清洁，运动时避免进入草丛，定期打扫户外环境卫生，消除孳生的蚁群。
2.3心理健康据调查，岛礁官兵的心理咨询需求较大[4]，本批医疗队未配备心理专业医生，来问诊的战士由其他科室医生代诊，但无法进行专业心理健康维护和心理干预。岛礁医院应对驻岛官兵建立个人心理档案，尤其是对人格特征有异常的人员要重点干预。在制定人员下礁标准时，除了对伤病制定相关标准，也应把心理问题作为重要的考量因素。对全岛人员定期进行心理健康测评和针对性心理教育，由于人员流动性大，每批上礁人员除体检外，也应进行心理测试。在演练等重大任务前期做好集体心理疏导工作，并形成制度化。
3岛礁医院应对危急重症卫勤保障的举措
南海海域6—8月海浪相对较小，捕鱼的渔船较多，本批共后送伤病员三名，两名地方渔民一名军人，所患疾病分别为胃穿孔、腹膜炎;多发肋骨骨折伴血气胸形成;急性脑梗死。两名由飞机后送，一名由舰船后送。后送前后均得到及时救治。从中得出的经验是尽快明确诊断，及时会诊治疗。虽然上礁人员都做过体检，但礁上人员较多，急腹症、外伤、心脑血管意外是有一定的自然发生率。在周围海域捕鱼作业的渔民多数认为自己既往体健，平时没有体检习惯。渔船卫生条件差、几乎没有医疗保障，从南海海域开回三亚需要2～3天的时间，因此，伤员送至岛礁医院是急救的最佳选择。几例渔民外伤患者都是伤口涂抹红色土药过来就诊，伤口污染严重。此外，由于渔民常年在外，就诊时没有直系亲属，既往史及用药史常不清楚，造成诊断困难。笔者随搜救艇前出到岛礁外锚地接伤员，由于海面的暗涌较大，艇与渔船很难平靠。特别是前接脊髓损伤伤员搬运难度极大，随时有落入海水的风险。各级机关对南海区域的危重伤员非常重视，一旦决定后送需上级从海口等地协调飞机或者就近船只运送，交通成本非常高。因此，在做后送决定时需非常慎重。本批医疗队在此方面摸索出一些经验。
3.1远程会诊危重伤病员必须经过后方综合性医院专家远程会诊程序，符合以下条件可以考虑启动会诊。①多发伤等危重伤员、生命体征不平稳;②治疗过程出现病情突然加重;③手术难度大、过程复杂、涉及多个部位器官;④预知预后不良或有可能导致毁容、残疾的手术;⑤可能涉嫌纠纷、军事敏感的伤病员。申请会诊流程:①值班医生向医院医疗助理申请专家组会诊;②医疗助理组织专家组会诊后由专家组组长提出是否需要远程会诊;③医疗助理联系大学附属医院医疗总值班申请启动远程会诊并明确提出会诊所需专家的专业;④会诊时由主治医生汇报病情，相关辅诊科室汇报检查结果，专家组补充意见;⑤会诊完毕后，由大学本部将专家会诊意见，分别传真至岛礁上级机关和医院的值班室。
3.2手术决策有手术指征情况下，需立即手术者，需要结合医院手术条件(麻醉条件、手术器械、技术人员)，根据手术风险及技术难度，评估手术分级。根据手术操作人员资质、专业技术，实施规范手术治疗和围手术期管理。评估手术内容包括:伤患病情评估(意识、循环、呼吸)、手术切口清洁度;麻醉分级;手术时间;手术类别(急诊、平诊);预后处理。接诊医师、拟定手术人员、麻醉师共同负责评估，报备“手术质量与安全管理小组”。小组审核手术指征、手术方式、手术准备协调情况，再决定是否手术。术中如果涉及用血，岛礁医院血液保障模式应以应急采、输血的流动血库模式，冰冻红细胞储备保障模式，悬浮红细胞储备保障模式三者结合为主。
3.3专科负责制度危重患者需固定专科医师和具有副高以上职称的二线医师负责，避免仅由值班医生负责。治疗期间需严格执行三级医师查房制度，保证及时发现患者病情变化。病情变化时需及时请本批医疗队的专家组集体会诊，并由专家组组长决定是否启动远程会诊并制定下一步诊疗计划。患者的病历记录要及时规范，在患者出观时应有出观小结并写清当前诊断、用药信息和随诊要求，逐级签字[5]。
3.4后送的标准因每批医疗队队员专业和职称均不同，每批的后送标准应结合其实际情况。一般建议是:①病情危重，岛礁无相应救治能力和药物、设备，或可以进行治疗但后续监护、支持、护理力量不足时;②急救后患者病情平稳，但限于岛礁上救治人员和设备条件有限，无法进一步治疗或需择期手术;③成批伤员经初步治疗后好转，但不能在短时间内康复的患者。对极危重伤员建议采用飞机后送的方式;对危重伤病员经急救后病情平稳以及成批伤员，可用舰船后送的方式[6]。
本次救治的伤员中有一位是经舰船后送，但海上风浪大，航行速度快，伤员晃动较大，导致血气胸加重。从最近几批危重患者救治的特点看，每批医疗队需要有普外科、骨科、神经外科、胸外科和麻醉科医生参加，所有人员应具备一专多能以及较好的团队协作能力。
4小结
岛礁医院建设对于守礁官兵健康具有重要的战略意义。疾病的预防工作和科学训练指导也应纳入岛礁医院常规工作。鉴于岛礁常见病谱，可适当减少专科医师，如妇产科、肝胆外科等，每批医疗队在呼吸科、骨科、皮肤科、口腔科、理疗科、心理科可以酌情考虑高年资医生，每批医生可以将接诊的典型、重点患者做成病例经验集，做好传、帮、带，也让相关科室医生熟悉掌握，保证急诊值班和巡诊工作的医疗安全和质量。
从危重伤员救治可见，岛礁医院医生培养模式需要一专多能，岛礁军医规范化培训有别于国家规定的住院医生规范化培训。虽然复杂病情可以依托远程会诊，但医生基本技能掌握需更加全面[7-8]。建议派驻前进行常见疾病应急处置原则与规范化流程的学习。建议培养锻炼一支专科能力突出、能够胜任常规医疗工作的卫生士官队伍，如康复理疗师、检验技师、超声技师、药剂师补充并固化到专科、辅诊科室，使医疗队更加精干高效。——论文作者：刘艳芳1，刘翠2，邱志涛3，李恒宇4*
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