呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneu-monia,VAP)指患者机械通气48h后或停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的肺实质感染,多见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、神经系统疾病等患者。集束干预策略(Bundle of Care)是近年PICU内的专业新名词。
【摘要】 呼吸机相关性肺炎是机械通气患者的常见并发症。目前，该病治疗困难，病死率高，预防可能是控制该病流行和发病的最佳策略。据徐秀华[1]报道：VAP发病率为7%～70%，病死率高达50%。本文就其目前的进展做简单阐述。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎;集束化;护理
1VAP的发病原因分析
1.1气道黏膜失去屏障作用使用呼吸机的患者多采用气管插管或气管切开方式，因此，气道黏膜的正常生理屏障作用丧失。气体直接经支气管进入肺泡，增加感染机会，而且在气管插管或气管切开过程中，由于侵入性操作，机械性刺激和持续压迫，致使气道黏膜充血、水肿、破损[2]。
1.2呼吸机管道污染在使用通气呼吸机时，由于呼吸机管道与患者呼吸道相接形成闭式循环，呼吸机管道消毒不严格及长期不更换等因素，使得管道内被大量细菌污染。同时湿化器的作用可使带菌的雾粒直接抵达细末支气管及肺泡而引起感染。呼吸机管道的积水杯内的水不及时倾倒，反流误入患者气道而引起交叉感染。
1.3口咽部细菌污染口咽部细菌误吸是导致VAP的感染源之一，使用呼吸机患者多病情严重，往往使用大量抗生素，易导致菌群失调，同时患者吞咽反射减弱，口腔细菌随分泌物吸入呼吸道而引起感染。
2呼吸机集束干预策略
2.1抬高床头将患者的床头抬高30°~45°，以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸。研究显示，抬高30°~45°床头的患者确诊VAP的占5%;而床头平放患者确诊VAP的占23%。结果显示，抬高床头后VAP发生率明显降低。抬高床头的另外一个好处是改善患者的通气功能，原因是床头抬高后，患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气。而对于已经脱机的患者，抬高床头会令其较容易用力作自主式呼吸。
2.2每日唤醒是指每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管。因为越早脱机，VAP产生的机会就会越少。对一些心肺系统功能都稳定的患者，可以每天试行早上暂停镇静药及试行脱机和拔管。若能成功脱机便进行拔管;若不能成功脱机，应该再继续应用原来的镇静药及继续通气，次日再做尝试。这样做的作用是尽早停止使用呼吸机，减少罹患VAP的风险。但在执行“每日唤醒”计划时，要加强患者的观察，以降低其不适症状，如疼痛、躁动、焦虑等，以及与呼吸机对抗及意外拔管等风险。
2.3气道的温湿化湿化和温化十分重要,如果湿化不足,易形成痰痂,使VAP发生率增加。评估患者痰液粘稠度，根据粘稠度来调整湿化液量，每日湿化液量应为500～1000ml，近端气道温度调节为37℃，气体湿度为60%～70%。重视向湿化器加水的无菌操作，湿化器内的灭菌注射用水每日更换。
2.4及时、按需吸痰临床上采用传统的开放式吸痰系统或者封闭式的吸痰系统。封闭式的吸痰系统一般用于防止患者的飞沫传播至空气当中;或用于患者需要较大的呼吸末气道正压(PEEP)，以防止在吸痰时PEEP的功效会消失。研究认为,与开放式吸痰相比,密闭式吸痰可防止VAP发生,对SpO2影响小,操作时间缩短,并能降低患者费用,吸引的间隔时间根据患者分泌物多少酌情掌握。
2.5声门下吸引维持理想气囊压力可减少误吸，预防VAP，但气囊膨胀时并不能与气管内壁完全紧密贴合而形成一些纵向皱襞，气道内分泌物可沿此皱襞下行误吸，所以及时清除声门下积聚的分泌物是预防VAP的又一重要措施。已有大量临床研究证明声门下分泌物引流可显著延迟VAP发生时间，降低VAP发生率。目前临床中常通过一种可吸引式气管内导管清除声门下积聚的分泌物。
2.6呼吸机管路管理呼吸机的管道会产生细菌定植。频密更换(如每天更换)管道不会降低VAP的发生。研究发现，每隔7天更换呼吸机管道跟每隔2天更换呼吸机管道在感染率上没有分别。所以，现在一般的建议是，无论采用重复使用的或一次性的呼吸机管道，不要少于7天才更换。呼吸机管道、湿化器1周更换1次，湿化液每24h更换1次，防止频繁地更换从而增加污染。除非气囊漏气，否则气管插管无需定期更换。压缩机空气过滤网每日除尘清洗,以保证吸入的空气质量。集水杯应在环路最低位,及时倾倒冷凝水,防止交叉感染。防止体位变化时冷凝水流入管道，必要时可在翻身前将管路上提，使冷凝水流入集液瓶。
2.7口腔护理建立人工气道后口咽部细菌可下行至呼吸道导致VAP的发生,因此在气管插管和气管切开前可行口腔护理2次,在气管插管和气管切开后每日行口腔护理2次及气管切开护理4h 1次,污染严重者要增加次数。
2.8RICU病区管理加强病区清洁和消毒(安装空气消毒机、净化工作台、紫外线消毒器);每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测工作。病房定时通风保持室内空气清新、湿润，室温保持在24～26℃，湿度为50%～60%。紫外线照射每天2次，按照卫生部消毒技术规范的规定，RICU空气菌落<200cfu/m3，每月检测1次;用含氯消毒液擦地面、墙壁、床栏。严格管理制度,限制探视。落实医院感染管理制度，严格遵守无菌技术操作规程。小结：集束化综合护理预防作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比，不是“发现了护理需要才实施护理”，而是“因为防止VAP发生而实施护理”，因而更有针对性和目的性，真正实现了对VAP的预防功能。
【参考文献】
1徐秀华.临床医院感染学.长沙:湖南科学技术出版社,1998:225-228.
阅读期刊：《国际呼吸》
《国际呼吸杂志》(半月刊)创刊于1981年，系中华人民共和国卫生部主管，中华医学会、河北医科大学主办的中华医学会刊物之一，属国家级医学学术类和技术类期刊。
《国际呼吸杂志》主要报道国内外有关呼吸系统疾病方面的新进展、新动态、新技术和新成就。
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